Iz perspektive klijenata, anksioznost je nešto što mnogima bude razlog za uključivanje u psihoterapiju. Uglavnom znaju dobro opisati simptome koje osjećaju i najčešće su već čitali niz tekstova, bilo o anksioznosti bilo o tomu kako pomoći sebi. Što za vas, u radu s klijentima, znači anksioznost? Smatrate li ju poremećajem ili simptomom?
Anksioznost bismo najkraće mogli opisati kao strah, ali bez stvarne opasnosti. Razne tjelesne i mentalne manifestacije anksioznosti dobro su nam poznate jer samo na hrvatskom jeziku Google izbacuje veliki broj rezultata. No, iako nam se s jedne strane čini da o anksioznosti znamo puno toga, ovim tekstom ću pokušati argumentirati da anksioznost razumijemo tek kada ju razumijemo na razini strukture ličnosti.
Prikazat ću: kako je anksioznost opisana u DSM-u, što kažu Pankseppova istraživanja o dva neurobiološka mehanizma usko povezana s anksioznošću i što znači razumjeti anksioznost iz perspektive strukture ličnosti.
Anksioznost i DSM
Kako stručnjaci razumiju, definiraju i pristupaju rješavanju anksioznosti ovisi, primarno, o tomu koju polaznu točku odabiru. Pojednostavljeno možemo reći da postoje dva pristupa dijagnosticiranju, prvi je oslanjanje na simptome na osnovu kojih se stvaraju (nekada dosta proizvoljne) kategorije koje ne uzimaju u obzir strukturu ličnosti. To su pristupi DSM-5 (Diagnostic and statistic manual) ili ICD-10 (International Classification of Diseases).
Prema DMS-5 u anksiozne poremećaje spadaju sljedeći:
– Separacijski anksiozni poremećaj
– Selektivni mutizam
– Specifična fobija
– Socijalni anksiozni poremećaj (socijalna fobija)
– Panični poremećaj
– Agorafobija
– Generalizirani anksiozni poremećaj
– Anksiozni poremećaj prouzročen psihoaktivnom tvari/lijekom
– Anksiozni poremećaj zbog drugog zdravstvenog stanja
– Drugi specifični anksiozni poremećaj
– Nespecificirani anksiozni poremećaj
Simptomi svakoga od navedenih poremećaja i dijelom subjektivni doživljaj osobe koja ih proživljava, u DSM-u su dosta detaljno opisani. Ako radimo na ublažavanju simptoma, tada DSM može biti vrlo koristan. Mnogi psihoterapijski pristupi, ali i suvremeni pristupi u radu s tijelom (posebice oni koji se mogu svrstati pod termine emobodyment i sometic experiencing) postižu dobre rezultate u smanjenju simptoma anksioznosti.
No, ako se želimo pozabaviti s korijenom problema, tada dijagnoza anksioznog poremećaja, kako je opisana u DSM-u, zvuči pomalo kao da kažemo da netko boluje od visoke temperature. Naime, svi detaljno opisani i klasificirani simptomi ne govore baš ništa o tomu što se događa na razini strukture ličnosti niti o tomu gdje su uzroci anksioznosti.
Da bismo se pomaknuli od simptoma i kategorijalnosti DSM-a u smjeru strukture trebamo zakoračiti u dimenzionalnost PDM-a (Psychodynamic Dagnostic Manual). No, prije toga, malo neuroznanosti.
Sustav “strah” i sustav “panika”
Jaak Panksepp se naziva „ocem afektivne neuroznanosti“ (to je polje koje se bavi živčanim sustavima u podlozi emocija). Za pitanje anksioznosti Panksepp je značajan jer je otkrio da u mozgu postoje dva sustava koja su povezana s anksioznošću. Jedna sustav je nazvao sustav STRAH a drugi sustav PANIKA.
Sustav STRAH, kako Panskepp objašnjava, evolucijski je povezan sa strahom da ćemo biti pojedeni od strane predatora, a anksioznost kojoj su korijeni u ovom strahu, ne može se ublažiti lijekovima koji djeluju na sustav serotonina u mozgu, jer sustav STRAH nije povezan sa serotoninom. Sustav PANIKA se naziva i separation attachment system i za njega jest ključan serotonin. Anksioznost kojoj su korijeni u ovom strahu, primarno je vezana za strah od napuštanja.
Ta razlika je vrlo značajna i za klinički rad, jer kako to opisuje McWilliams, anksioznost povezana sa sustavom STRAH susreće se kod osoba koje su na psihotičnoj razini funkcioniranja i to se najčešće manifestira kao strah od uništenja. Alkohol ublažava taj strah te je čest slučaj alkoholizma kao posljedice pokušaja da se ublaži ovakav tip anksioznosti. Sustav PANIKE povezan je s ranim potrebama i privrženošću i češće se vidi kod osoba na neurotskoj razini funkcioniranja. Tu su često prisutni nesvjesni konflikti i strahovi vezani za krivnju, želje i slično.
Ako razumijemo samo simptome ali ne i što je ispod njih, onda se može dogoditi (i događa se) da dvije osobe s istim simptomima dobiju istu terapiju (npr. iste lijekove ili isti pristup u terapijskom radu), a da je u stvari riječ o dva posve različita poremećaja.
Struktura ličnosti i psihodinamska perspektiva
Kada pitanju anksioznosti pristupimo iz psihodinamske perspektive, tada vidimo da je anksioznost u podlozi praktički svakog psihopatološkog simptoma.
O toj, kako ju je ona zvala, „bazičnoj anksioznosti“ govori već Karen Horney, psihoanalitičarka i Freudova suvremenica. Prema Horney nasilje ili zanemarivanje koje kao mali doživljavamo od strane roditelja dovodi do bazične anksioznosti koju opisuje kao osjećaj beznađa, straha, nevoljenosti, bespomoćnosti itd. Dalje se oko te anksioznosti razviju mehanizmi obrane. Iz psihodinamske perspektive netko sa simptomima anksioznosti vjerojatno neće dobiti dijagnozu anksioznog poremećaja nego će se i osoba i anksioznost koju osjeća pokušati razumjeti kroz ove dimenzije: subjektivni doživljaj anksioznosti, obrasci u odnosima, subjektivno iskustvo terapeuta i klinička slika.
1. Subjektivni osjećaj anksioznosti – što i kako klijent osjeća
Afektivno stanje
Afektivna stanja su često povezana s 4 bazična straha kako ih opisuje Freud:
1. strah od gubitka objekta – strah od gubitka bliske osobe (osjećaj napuštenosti koji se može manifestirati kao ljutnja, anksioznost, depresija, krivnja)
2. strah od gubitka objektove ljubavi – strah od gubitka ljubavi koji se osjeća kao odbacivanje, bijes, anksioznost, depresija, osjećaj bezvrijednosti i da nas se ne može voljeti
3. strah od kastracije – strah od gubitka tjelesnog integriteta i funkcioniranja
4. strah od gubitka odobravanja super ega – strah od gubitka odobravanja vlastite savjesti što se osjeti kao anksioznost, krivnja, sram, depresija.
Kognitivni obrasci
U anksioznosti se mogu javiti različiti kognitivni simptomi: gubitak koncentracije, teško fokusiranje, slabo pamćenje itd. Somatsko stanje – što se događa u tijelu. Na primjer: napetost, znojenje dlanova, lupanje srca itd.
2. Obrasci u odnosima
Obrasci u odnosima mogu uključivati izražavanje straha od odbijanja kroz npr. prianjanje (engl. clinging) ili traženje potvrda i umirenja, ili izražavanje krivnje, okrivljavanja itd.
3. Subjektivno iskustvo terapeuta
To su kontratransferna iskustva koja ima terapeut.
4. Klinička slika
Evo primjera kako se u kliničkoj slici može razlikovati iskustvo anksioznosti osobe koja je na neurotskoj razini funkcioniranja od one koja je na psihotičnoj razini funkcioniranja:
„Sva sam kao živac. Ne mogu sjediti dulje od 5 minuta. Raspoloženje mi ide gore-dolje, nekad imam osjećaj da ću eksplodirati. Na poslu ništa ne stižem, imam osjećaj da ne mogu dalje.“
„Ne znam tko sam. Nekad se gledam i pitam se je li to moja ruka. Kao da ne pripadam ovom svijetu.“
INTERPRETATIVNO DINAMSKA TRANSAKCIJSKA ANALIZA (IDTAP)
IDTAP je pristup unutar TA koji unosi psihodinamsko razumijevanje ličnosti. Kroz upoznavanje i razumijevanje strukture ličnosti i uz dinamički model ego stanja u svakom trenu možemo prepoznati i razumjeti afekt koji se javlja u odnosu kao i to koji su klijentovi sadržaji trenutno prisutni u interakciji.
Tako ćemo u okvirima IDTAP s, na primjer, ovisnim (engl. dependent) klijentom koji osjeti anksioznost i paniku, moći prepoznati (jer znamo strukturu ličnosti klijenta, povijest, obrambene mehanizme) da je ta anksioznost posljedica straha koji klijent osjeti kada shvati da ne može kontrolirati terapeuta. To može biti popraćeno i pogoršanjem simptoma ne bi li (nesvjesno) preko simptoma kontrolirao terapeuta na način da kod njega probudi Spasitelja.
Ili, kod klijenta koji se povezuje kroz to da zadovoljava zamišljene potrebe drugih (pa i terapeutove) prepoznat ćemo da je anksioznost koja se javila posljedica straha od odbacivanja jer se klijent počeo osjećati neadekvatno ili nemoćno da ispuni te zamišljene potrebe.
Ako želite saznati više, UTA organizira webinar IDTAP u kliničkoj praksi a detalje možete vidjeti na linku OVDJE. Prijavite se!
Marina Balažev, specijalizantica TA (psihoterapija)
Literatura:
DSM 5 – The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
PDM 2- Psychodinamic Diagnostic Manual
Karen Horney: Neurosis and Human Growth, The Struggle Toward Self-realization
Nancy McWilliams: Psychoanalytic Diagnosis, Understanding Personality Structure in The Clinical Process
Jaak Panksepp, Affective neuroscience: The foundations of human and animal emotions
Ales Zivkovic: The Use of Interpretive Dynamic Transactional Analysis Psychotherapy (IDTAP) in Facilitating Structural Integration When Working With Reenactments of Developmental Trauma in the Psychotherapeutic Setting
